健康热点：日确诊肝癌患者达千人，原发性肝癌到底“偏向”哪些人?

肝癌也是比较常见的癌症，死亡率很高，多数人对于肝癌的第一印象就是死亡，无可救药，从而产生了恐惧，因其癌细胞扩展速度快，在平时患病的早中期没有明显症状，大部分患者确诊都是在晚期，若不能及时救治，生命很容易受到威胁，生存期并不好。

相关研究显示，我国原发性肝癌患者中位生存时间仅为 15 个月左右，所有肝癌病例总的3年、5年生存率分别为 26%、17%，虽然近年来肝癌的治疗手段有了明显进步，但患者的生存时间仍未明显提升，总体生存率较低，难以让人满意，这与很多因素有关。

原发性肝癌之所以恶，首先在于发病的隐匿性。原发性肝癌作为肝脏部位的常见肿瘤，在发病的早期却是“悄无声息”，既没有明显的腹痛腹胀，也没有其他恶性肿瘤常见的发热、消瘦不适，而一旦出现明显的症状时，再去检查，却往往失去了治疗的最佳时机。因为，原发性肝癌主要的治疗手段，就是在早期时作根治性的手术切除。 根据《中国原发性肝癌诊疗规范》，早期肝癌指的是肿瘤小于3cm，没有血管侵犯的肝癌的情况。这种状态下的肝癌发生转移的机会比较少，不仅肝功能的状态好，也是最有可能通过外科手术行肿瘤切除的，切除术后 5 年生存率在 60%以上，10年甚至更长生存时间也是可能的。

01原发性肝癌“偏向”哪些人?

1.有肝病背景的人

所谓的肝病背景，大多数指的是感染了乙肝、丙肝病毒的人，这些人群由于肝炎病毒的慢性刺激，导致肝脏细胞发生癌变，研究表明，有乙肝病毒感染史的人，发生肝癌的几率比普通人高几倍，甚至10几倍，而且发生肝癌的年龄会大幅度提前，中国人群中乙型肝炎的感染率约10%，不难理解，中国人的肝癌发病率会显著的排在前面，最新公布的流行病学数据表明，中国人群的癌症发病率中，男性原发性肝癌的发病率在第 3 位，女性也排在了第七位，原因即在于此。

2.喜欢饮酒的人

酒精是明确的致癌物，无论多少，都是肝脏健康的大敌。因为酒精的代谢都需要通过肝脏的酶来完成，长期饮酒，加剧了肝脏的负担，促成了疾病的发生;如果本身又存在着基础的肝脏疾病的话，饮酒更是“雪上加霜”!

3.喜欢熬夜的人

肝脏是人体最大的代谢器官，时时刻刻担负着为机体排毒解难的重任，然而，肝脏也是需要休息的，休息的最佳时间就是夜晚至凌晨时间，通过这段时间的休息，肝脏完成自我“救赎”，积蓄能量，以求第二天以最佳状态投入“工作”，因此，可以想见的是，如果长期熬夜，生活没有规律，肝脏的负担无疑是沉重的，因此容易出现疾病状态!研究表明，长期熬夜的人的免疫力明显下降，表现就是机体的免疫细胞对癌变的细胞识别清除能力明显下降!久而久之，癌症的发生在所难免!

02治疗时间和方法

肝癌患者的生存期和及时、有效的治疗有很大关系。随着科技的发展，现肝癌的治疗方法多种多样，包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、介入治疗、放射治疗、生物治疗(免疫治疗、分子靶向药物治疗、基因治疗)、多学科联合治疗等。

确诊肝癌后，接受手术、化疗及放疗的时间距离确诊时间超过 60 天及以上的患者，死亡风险时间明显增加。所以，如果条件允许，都应该尽早接受治疗，可以尽可能延长患者的生存时间。

手术治疗、肝移植及局部消融治疗是目前公认的较为有效的治疗方法。肝癌局部切除因其本身的局限性，无法对其行彻底的治疗，而且很难控制肝癌伴肝硬化患者术后伴肝功能衰竭。1、3、5年存活率为70%~96%、40%~70%、22%~42%。

肝移植既能切除病灶，又能彻底的去除病变的肝脏，相对手术局部切除有较大的优势，研究显示肝癌肝移植患者术后 5 年生存率为 60%~75%，但由于肝源的限制，全面普及较为困难。

手术过程中，随着出血量的增加，生存率及无病生存率也降低，出血量>700mL和出血量<700mL的 5 年总体生存率分别为 54%和69%，5 年无病生存率分别为 12%和16%。

03靶向治疗

肿瘤的靶向治疗是通过药物作用于与肿瘤生长有关的特定靶点(这个靶点可以不是肿瘤细胞本身)来抑制肿瘤细胞的增殖，靶向药物具有高度选择性。肝癌所使用的靶向治疗药物，主要是针对肿瘤血管生成相关的信号通路，通过抑制受体的表达，影响肿瘤所需的血管生成，起到抗肿瘤的作用。

1、多靶点酪氨酸激酶抑制剂：包括仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼等;

2、VEGFR拮抗剂：包括阿帕替尼、阿昔替尼等;

3、VEGF/VEGFR单抗：包括贝伐单抗、雷莫芦单抗等。上述靶向药物主要是用于肝癌的进展期或晚期，推荐的一线药物有仑伐替尼和索拉非尼。

仑伐替尼可选择性阻滞肝癌细胞的增殖，是一种包括 VEGFR1-3、FGFR1-PDGFRα、KIT、RET在内的多靶点抑制剂，2018 年在国内获批上市。

Ⅲ期临床试验显示，与索拉非尼相比，仑伐替尼可显著提高晚期肝癌病人的客观缓解率(40.6% VS 12.4%)和无进展生存期(7.3 VS 3.6个月);而针对中国晚期肝癌患者，仑伐替尼可提高总生存期(15.0 VS 10.2月)，降低50%的死亡风险。

索拉非尼是最早用于肝癌治疗的分子靶向药物，2009 年 8 月获批在国内上市，也是一种多靶点、多激酶抑制剂，既可以通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDG-FR)来阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断 RAF/MEK/ERK 信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖。

索拉非尼可以用于肝功能 Child-Pugh A级或B级的患者，但相对于肝功能Child-Pugh B 级患者，Child-Pugh A 级患者的生存获益更明显。

04免疫治疗

肝癌免疫治疗的用药包括 PD-1 抑制剂和 PD-L1 抑制剂。PD-1中文全称为程序性细胞死亡蛋白-1，PD-L1为PD-1的配体。PD-1主要在激活的T细胞和B细胞中表达，PD-L与PD-L1结合，传导抑制免疫的信号，降低或减少免疫细胞的激活，稳定免疫功能，避免因免疫功能紊乱导致自身免疫疾病。

肿瘤细胞会过度表达PD-L1，与T细胞膜上的PD-1结合，使T细胞功能失活，产生免疫逃逸。PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂可阻断或抑制肿瘤细胞PD-L1与PD-1的结合，恢复T细胞的活性，增强T细胞对肿瘤细胞的识别和杀灭能力。

PD-1抑制剂有帕博利珠单抗，纳武利尤单抗，卡瑞利珠单抗;PD-L1抑制剂有阿替利珠单抗。

推荐的一线治疗有：

①阿替利珠单抗+贝伐珠单抗

阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗被批准用于未接受过全身系统性治疗的不可切除肝癌患者。

IMbrave150 全球多中心Ⅲ期研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组的中位生存时间和无进展生存期较索拉非尼组均有明显延长，死亡风险降低 34%，疾病进展风险降低 35%。

对于中国亚群人群，联合治疗组患者也有明显的临床获益，与索拉非尼相比死亡风险降低 47%，疾病进展风险降低 40%。联合治疗还可延迟患者中位生活质量恶化时间。联合治疗常见的不良反应有高血压、蛋白尿、肝功能异常、甲状腺功能减退、腹泻以及食欲下降等。

②信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物

信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物已批准用于不可切除或转移性肝癌、且患者既往未接受过系统抗肿瘤治疗的一线治疗。

ORIENT32 全国多中心 Ⅲ期研究结果显示，信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物疗效显著优于索拉非尼组，与索拉非尼组相比，联合治疗组死亡风险下降 43%，疾病进展风险下降 44%。

联合方案安全性较好，联合治疗组最常见的不良反应为蛋白尿、血小板减少、 肝酶升高、高血压和甲状腺功能减退等。

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